[TUGAS] Artikel Seputar Rekam Medis

Seputar Rekam Medis

Salsabila Annora Davi

D-III PMIK Kelas 1C

belladavi29@gmail.com

https://id.techinasia.com/

            Rekam medis dan informasi kesehatan mungkin terdengar asing di telinga masyarakat, tetapi rekam medis itu sangatlah penting bagi rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan. Banyak definisi/arti rekam medis menurut beberapa lembaga/perseorangan, diantaranya Menurut Edna K Huffman (1994) rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan, bagaimana pelayanan yang diperoleh oleh pasien selama dia dirawat. Menurut Permenkes No.749A/MENKES/PER/XII/1989 (1989) rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap.

            Kumpulan fakta tetang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk dalam keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (Gemala Hatta, 1989). Gemala Hatta sendiri adalah pendiri rekam medis pertama yang ada di Indonesia. Dia juga mempelopori berdirinya jurusan rekam medis pertama di Indonesia yang ada di Universitas Esa Unggul, Jakarta pada tahun 1989.

            Protap RM (1999:56) menyatakan jika “rekam medis seakan akan hanya catatan tentang keadaan pasien. Sesudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien, hal itu akan dijadikan dalam  menentukan tindakan lebih lanjut untuk upaya pelayanan dan tindakan medis lainnya yang diberikan pada pasien saat ke rumah sakit”.

Dasar hukum Rekam Medis bukan hanya terletak pada Permenkes No. 749/Menkes/Per/XII/2009 saja, tetapi  ada banyak macamnya, diantaranya

Undang-Undang nomor 19 tahun 2016 tentang Perubahan Atas Undang-Undang nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Undang-Undang nomor 39 tahun 1999 tentang Hak Asasi manusia
Undang-Undang nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 82 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi elektronik
Peraturan Pemerintah nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 / MENKES /PER /III / 2008 tentang Rekam Medis

Sebutan D-III perekam medis dan informai kesehatan adalah Amd RMIK (Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan). Bentuk rekam medis dalam bentuk manual yaitu tertulis lengkap dan jelas juga dalam bentuk elektronik yang sesuai dengan ketentuan. Rekam medis terdiri catatan catatan pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan tersebut sangat penting bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan dan tindakan medis lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai dengan aturan yang berlaku. 

            Dalam Rekam Medis, ada juga pengembangan pada sistem informasi yang tujuannya untuk mendukung ketersedian data informasi bagi manajemen dan pelaksana layanan serta pengembangan jaringan informasi kesehatan. Sistem informasi rekam medis dapat digunakan sebagai sarana penyedia layanan dan informasi bagi penggunanya baik untuk dokter, paramedis, karyawan, dan pasien rumah sakit dimanapun dan kapanpun mereka berada, sehingga bisa mendapatkan informasi akurat karena informasi yang tersedia senantiasa terbaharui. Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan rekam medis adalah direktur rumah sakit, dimana pihak direktur bertanggung jawab atas kerusakan, kehilangan, pemalsuan termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk kepentingan pihak lain, kecuali berdasarkan perundang undangan (Protap RM 1999:57), jadi sumber data dan informasi kesehatan semua ada di rekam medis.

            Ada 2 data kelompok rekam medis rumah sakit di sebutah rumah sakit ataupun di sarana pelayanan kesehatan yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum. Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain (Paramedis keperawatan dan non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam. Jenis rekamnya  disebut dengan rekam medis. ada 2 jenis data medik di rumah sakit, yaitu data medis untuk pasien rawat jalan termasuk gawat darurat dan data medis pasien rawat inap. Sedangkan data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan poliklinik adalah kegiatan persalinan, radiology, kegiatan keperawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. 

            Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Bebrapa aspek yang diketahui ada 7 aspek, yaitu aspek administrasi, aspek hokum, aspek keuangan, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek dokementasi dan aspek medis

Tujuan rekam Medis berdasarkan Hatta (1985) terdiri dari beberapa aspek diantaranya aspek administrasi, legal, finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, yang dijelaskan sebagai berikut:

1. Aspek administrasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya meyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenag medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis. Suatu berkas rekam Medis mempunyai nilai Medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /perawatan yang harus diberikan seorang pasien.
3. Aspek Hukum. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek keuangan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan.
5. Aspek penelitian. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek pendidikan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan/ kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.
7. Aspek dokumentasi. Suatu berkas reka medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.

Kegunaan rekam medis antara lain Adapun kegunaan dari Rekam Medis itu sendiri, yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.

            Tata cara penyelenggaraan rekam medis pada pasal 46 ayat 1 UU Praktik Kedokteran menjelaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban menuliskan tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi. Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit dan dokter jika ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya terhadap rekam medis. 

Rekam medis merupakan data continue yang digunakan ketika seorang pasien melakukan suatu pelayanan kesehatan di instansi pelayanan kesehatan guna melihat riwayat penyakit dan sebagai acuan dalam mengambil suatu tindakan medis. Dengan demikian rekam medis harus disimpan dengan baik. Masa simpan rekam medis yang ada di rumah sakit adalah 5 tahun terhitung sejak tanggal pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10 tahun. Setelah batas waktu terlampaui rekam medis dapat di musnahkan. Sedangkan masa simpan selain di rumah sakit adalah 2 tahun. Pemusnahan rekam medis, dimusnahkan oleh tim pemusnah yang dilaporkan pada Direktur rumah sakit dan Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan RI. Diharapkan para masyarakat yang tidak mengerti tentang rekam medis, bisa lebih paham saat ini, dan semoga artikel ini bisa membantu para masyarakat memahami tujuan rekam medis.

    

Daftar Rujukan

Akademi Perekam Medis. Rekam Medis. (http://akademiperekammedis.com/rekam-medis/), diakses pada 8 September 2018

Firstanto, A. 2018. Memahmi Konsep Dasar Rekam Medis. Poltekkes Kemenkes Malang, Malang 3 September 2018.

Octarina, Wadji, Setiawan, Sukoco, Purworusmiardi dan Kurniasih. 2018. Tinjauan UU ITE Untuk Penerapan Rekam Medis, (http://ejournal.kopertais4.or.id/mataraman/index.php/tahdzib/article/view/3253), diakses pada 28 September 2018

Reza, Achmad. 2010. Definisi Rekam Medis, (http://blog.ugm.ac.id/2010/09/24/definisi-rekam-medis/), diakses pada 28 September 2018

Rumah Sakit Betha Medika. 2017. Apa Itu Rekam Medis?, (http://www.kasih-group.com/id/berita/4816/apa-itu-rekam-medis-), diakses pada 28 September 2018

Rusli, Rasad, Irdjiati, Subekti, Suprapta, Adam, Santoso, Akbar. 2006. Manual Rekam Medis, (http://gamel.fk.ugm.ac.id/pluginfile.php/48290/mod_resource/content/1/62_MANUAL_REKAM_MEDIS.pdf), diakses pada 28 September 2018     

Stikes Muh Bojonegoro. 2017. Kesehatan Rekam Medis, (http://www.stikesmuhbojonegoro.ac.id/index.php/main/article/read/38/artikel-kesehatan-rekam-medis), diakses pada 8 September 2018

Susanto G,. dan Sukadi. 2011. Sistem Informasi Rumah Sakit, (http://ijns.org/journal/index.php/speed/article/view/922), diakses pada 29 September 2018

Universitas Esa Unggul. 2016. Tentang Rekam Medis, (http://ikm354.weblog.esaunggul.ac.id/wp-content/uploads/sites/324/2016/09/2.-Peraturan-permenkes-269-dan-lainnya.pdf), diakses pada 28 September 2018

Zaky, M. 2017. Analisis Permasalahan Penyimpanan Berkas Rekam Medis, (http://etd.repository.ugm.ac.id/index.php?mod=penelitian_detail&sub=PenelitianDetail&act=view&typ=html&buku_id=114220&obyek_id=4), diakses pada 28 September 2018